SURAT PERNYATAAN HUTANG

Surat Pernyataan Hutang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama               : _____________
No. KTP           : _____________
Alamat            : _____________
Dengan ini menyatakan:
  1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________ sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
  2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;
  3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
  4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 3, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman saya tersebut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.
Jakarta, __ ________ _____
____________